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　　晚報記者 崔翼琴 銀行利率肖波 報道
　　幾乎每一天，醫院里都上演著悲歡離合。因為承載著喜怒哀樂，醫院這個場所成為敬畏生命的場支票借款所。病人抱著所有的希望來就醫，醫師不一定有能力輓救或改善每位病人的生命，正因為這對矛盾體的存在，醫鬧、醫患矛盾糾纏不斷。什麼時候病人開始不信任醫生，醫患關係，該如何來拯救？
　　在現有醫療體制和經濟利益大潮驅動下，極個別醫生的逐利行為被曝光後，極大損害了醫患建築設計之間的信任關係。但現實存在更多的情況是，醫和患之間的信息不對稱，醫生和患者及家屬評估預後和預期值不一，成為影響醫患之間信任度的關鍵所在。
　　【直面現場】
　　每天支票貼現，醫院都會發生……
　　某院新生兒監護病房門口，一位新媽媽和新外婆微笑走出，脫下身上粉紅防護服交談道，“寶寶好襯衫小啊，大腿那麼細。 ”“多久才能回家啊？ ”
　　李先生和妻子、母親抱著1歲半的孩子掛好號，“前面有200多號，肯定要排兩個多小時。 ”
　　某專科醫院耳科，蘇女士僅僅來做個耳道沖洗，“掛號單排到1000多號，現在才看到600多號。 ”
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　　這個時候醫生在幹些什麼？
　　兒童醫院重症監護室里，原先有消化道潰瘍的14歲女孩慧慧（化名）前晚螃蟹吃多了，引起消化道出血，送院時已休克，緊急搶救後被送到重症監護室監控生命體徵，女孩轉危為安，指標正常後轉普通病房。
　　13歲男孩馬好（化名）上體育課時暈倒，送院已呈休克狀態，急救醫生髮現他臉色慘白、血素低、患有嚴重貧血，從帶有咖啡色嘔吐物中判斷可能有消化道出血，此時病人血壓很低，醫生護士幾人一邊實施急救，一邊用針管將血慢慢推入病人體內，確診後實施胃切除手術，分秒必爭與死神賽跑。
　　偶爾，有些事難以避免……
　　重症監護室，是生命的防護所，在這“最後一條防線”上，往往也是矛盾的聚焦點。以市兒童醫院重症監護室為例，因為兒科是“啞科”，孩子不會說病況，有護士一整天哄抱1歲半的孩子到手抬不起來，剛換好尿布孩子又拉了。到家屬探視時間，家長衝到病床邊就嚷，“他們有沒有凶你？嘴唇怎麼這麼乾？尿布不是一天8塊嗎，怎麼用了10塊？ ”護士忍氣吞聲，默默走開。
　　一醫生從早上7點半看診到處置急救，三個多小時沒上廁所，等到憋不住了準備走出診室去洗手間，卻被等候在外的病人堵回來，“我們等了兩個多小時還沒看上，你怎麼要走了？ ”有時醫生臨時離開去急診搶救危重病人，等候許久的病人情緒也很激動。
　　腎積水的病人醫生評估下來預後較差，家屬問，“剛開始還好好的，怎麼病越治越重？ ”更多時候，當一些病人的生命無法被輓救，家屬拖著醫生，“我們花了這麼多錢，現在人財兩空，人怎麼就沒了？ ”
　　【生存狀態】
　　醫患信息不對稱、預期值不一引發信任危機
　　尚有一些疾病和預後，是人類現有醫學所無法掌握的領域，面對生命逝去，家屬質疑，病情怎麼變化這麼快？做醫生的有沒有全力救治？另有一些病人，因為嚴重併發症影響生活，痛不欲生；面對繁複的檢查和較高的費用，病人存疑，我的檢查是否都有必要？其中有沒有貓膩？
　　是什麼引發了醫患間的信任危機？
　　不排除在現有醫療體制和經濟利益大潮驅動下，極個別醫生的逐利行為被曝光後，極大損害了醫患之間的信任關係。但現實存在更多的情況是，醫和患之間的信息不對稱，醫生和患者及家屬評估預後和預期值不一，成為影響醫患之間信任度的關鍵所在。
　　例如家屬進重症監護室探視的時間，每次可能只有幾分鐘，但醫生護士卻要面對病人24小時。沉重的監護室病房大門一關，家屬焦急地猜想裡面在進行著什麼，卻無從看見。由於醫療資源的不足，不少門診病人不得不等候幾個小時，換來和醫生幾分鐘的“照面”。
　　由於信息的不對稱性，家屬會急於從網絡上搜索一些疾病知識，然而網上一些泛泛的、科普的內容無法替代醫生的診斷和治療，因為醫生的診斷治療是非常個性化的過程，雖有指南，但絕不是照搬教科書。醫生學到的知識和臨床實踐經驗，賦予他們判斷的能力。而僅僅瞭解疾病的家屬，並沒有這樣系統、思維的判斷方法，於是一知半解的狀態讓他們心存種種疑惑。某媒體近日在探討醫患矛盾的報道中解析道，“病人走進醫院，把自己的生命托付給醫院和醫生，但對醫院和醫生卻又是不信任的。 ”
　　“絕大多數醫者是向善的，希望病人好”
　　“我們對這種不信任有感知。 ”一位在重症監護室崗位多年的醫生告訴記者，儘管這樣，醫生還是在崗位上盡全力履行自己的職責，“我相信絕大多數醫者是向善的，希望病人好，我們和病人同船共渡，帶他們駛向安全的港灣。但醫學尚有無法解決的問題，我們該拼盡全力。 ”
　　“重症、急診分輕重緩急，有時候不一定先來後到，在醫護人員人手不足的情況下，優先搶救危重的病人。 ”市第一人民醫院從事急診救護的一位資深醫生說，“醫院不是‘保險箱’，醫生在技術能夠達到的水平上全力救治，但搶救過程也有規則，我們理解病患和家屬焦急的心情，也希望給醫護人員多些理解。 ”
　　上班時間長、勞動強度大，收入待遇水平不高，不少醫生回家後就癱倒在床上，曾有一位女醫生的丈夫調侃她，“你除了臉上長得像女人，哪裡還像個女人啊。 ”一位醫生沒時間照顧讀初一的女兒，丈夫又經常出差，女兒對媽媽說，“我以後不要做醫生護士，我要做老師，有寒暑假可以休息，媽媽你太累了！ ”
　　醫生，也為人妻、為人母、為人兒女，但他們對家人，常常是愧疚的。也有一些家屬埋怨、不理解，此時，肩上扛著敬畏生命沉重負擔的醫生，如果連病人的信任都失去了，唯一支撐著他們的信念被擊垮，他們的職業會顯得那麼蒼白和無力。
　　“最開心的事，是我們成功搶救了每一位病人”
　　“每天7點20分到崗，6點半下班，到家七八點才吃上飯，如果是中班，從下午四點到第二天上午，醫治各種危重病人，監視病人生命體徵，還要應對隨時送來的急診病人的搶救，常常徹夜未眠，到第二天中午都交班好了才回家，倒頭就睡。 ”市兒童醫院重症監護室主治醫生崔雲向記者描述著自己的生存狀態。
　　有國際醫學同仁來交流，聽到中國醫生一天要看幾十號門診感到非常驚訝，他們一天看二十個左右就不錯了。一位普外科醫生在其報告中描述了美國門診的狀態：所有病人都在約好的時段來到醫院，在導診護士的引導下依次進入診室等待醫生。教授在看每位患者前，都有一位醫生助理向他報告患者基本情況，此次就診的原因和目的，以及做了哪些檢查。由於醫生已瞭解患者情況，往往直接進入主題，解答患者疑問，對下一步治療提出意見，如果需要再做什麼檢查則交待醫生助理具體辦理，患者以後也就同醫生助理聯繫，等結果出來後再預約看門診。患者檢查不一定要在就診醫院完成，他們也可聯繫家庭醫生，按照教授意見在其他醫院完成。如果需要手術，則直接預約患者手術時間，許多擇期手術大概要等2-3個月。
　　在國外，但凡提到醫生職業，說者和聽者都會肅然起敬，國外病人充分信任著醫生，並且尊重他們。
　　崔雲醫師說，“病房裡有個棄嬰，一年多了躺在床上身上沒長過瘡，80後小護士在家‘衣來伸手飯來張口’，但在這裡每天要給病孩們做晨間護理、洗澡、換衣服床單、喂飯、做肢体康復運動、還有隨時準備投入醫治和搶救，有時候做了很多事還被家屬罵，只能憋著回來，偷偷哭，心很寒。 ”“儘管壓力重重，最開心的事，是我們成功搶救了每一位病人！ ”當家屬充滿感激的手傳來暖至心底的那份柔軟，“這是我們生命中最欣慰的一刻。 ”崔雲醫師動情地說。
　　【有效嘗試】
　　巴林特小組：管控壓力閥 融醫患堅冰
　　“我不明白，病人不理解也就算了，為什麼同事也不理解我……”一名女護士在講述某病人及其家屬與她發生糾紛並告到醫院護理部的經歷時，幾乎要哭出聲來。昨天，黃浦區中心醫院第一次開展巴林特小組，中山醫院心理科醫生陳華作為滬上最早參與巴林特小組組建的醫生之一，到現場指導。巴林特小組是源自英國的訓練全科醫師處理醫患關係的方法，近年來被越來越多的醫院接受，逐漸成為醫院職工疏解職業壓力的重要方式之一。
　　組建心靈支持小組源於年輕同事猝死
　　2009年，中山醫院一位年輕的外科醫生心源性猝死，那天本還有幾台手術等著他去做。第二年，華山醫院一位不到40歲的醫生患腫瘤過世，孩子才18個月。在接下來的四年多，不斷傳出滬上各家醫院中青年醫生被查出各種腫瘤的消息。 “這些都和過大的工作壓力和強度密不可分的。”陳華感慨。當時的她就動了從心理的角度為醫生減壓的念頭。
　　陳華醫生在博客里寫道：“在這個被大眾認為是道德淪喪最為嚴重的行業里，很多人不辭辛苦地工作，長期疲勞工作著，有三分之一的醫護人員的睡眠需要靠安眠藥物來幫助。有個老師曾對我說‘等退休了，可以不用吃安眠藥了’。 ”
　　源自英國的“巴林特小組”作為一種訓練全科醫師處理醫患關係的方法創建於20世紀50年代，歐美把該訓練列為全科醫生職業培訓的必修課程。這種結合了分享感受、視角、模擬心理劇等元素的訓練，令醫生學會“換位思考”，從而理解患者的情緒和心理特點。 2009年，中山醫院作為滬上首家“吃螃蟹”的醫院，嘗試將“巴林特小組”作為心身醫學基本技能培訓的常規項目，每兩周定期在全院開展，並作為住院醫生規範化培養的部分，三年多來逐漸萌發出處理醫患關係的新理念。中山醫院巴林特小組已舉行過100多次活動，千餘名醫生參加並從中獲益。
　　每次參加的人可能不一樣，但巴林特有著固定的流程。每一次，由8至12名醫生組成，由一位醫生提供案例以其在診治過程中觀察到的事實及內心感受為依據，通過提問、討論、建議等方式集眾醫生智慧來共同處理該案例遇到的難題，由經過專門培訓的心理科醫師作為巴林特小組組長主持討論。
　　解剖這些讓醫生“糾結”的案例，能夠幫助醫師處理醫患互動中的負性情緒體驗，使小組成員識別、理解、處理複雜的自身或患者的情緒反應能力得到提高，從而能夠更好處理醫患關係，改善醫療服務，緩解自身職業壓力，最終更好服務患者。
　　患者術後依然不治醫生的哀傷需修複
　　近日，心外科劉醫生在這次的巴林特小組上將深埋在心底一年多的一個遺憾說了出來，因為每當想到這個患者和她的家人，劉醫生內心總有些愧疚，也對自己醫院的同事有些許埋怨。
　　“那是一年多前，一名60多歲的女患者來我們心外科開刀，這是她第二次手術了，我們覺得這個手術的成功把握挺大，做了大量術前準備，很希望能夠給她帶來第二次生命，但是最後她沒有捱過去。她和她的先生都是大學教師，很通情達理的人，她離開時病房醫生都覺得很難過，最後患者丈夫提出要求，希望能給其他家屬一個告別的機會。 ”
　　雖然劉醫生和相關部門同事交代過此事，但由於協調上的問題並沒有安排到專門的告別室。得知這消息時，劉醫生覺得自己完全無言以對，很內疚、自責。
　　“患者病情的嚴重程度？ ”“醫生以後是否還會幫助聯繫告別儀式？ ”“醫生內疚是否因為本來以為患者死亡家屬會鬧事，但這家人沒有這樣？ ”“自己的感受是否和其他同事討論過？ ”“是否考慮打個電話給那個患者的家屬”……當大家提問後劉醫生逐一回答，之後劉醫生退後保持沉默，聆聽其他醫生的對這件事的感受。
　　“我覺得你是一位非常有人文關懷的醫生，在這件事上你完全沒有過錯，你們也是積極救治，並幫助聯繫告別的地點，只是其他部門交接班上的問題。 ”
　　“我能理解你這種感受，特別是遇到這樣和我們相處了挺久，彼此都非常信任的患者，且又特別知書達理，一定是給我們留下美好的印象的，但心臟外科本身就是個非常有風險的專業，這種結果會很讓人難過。 ”
　　“我覺得今天這個討論也可以說是對這個患者的一種悼念，有時我們不去表達，並不是因為我們忽略這些事，而是在我們心裡默默地懷念著他們。 ”
　　劉醫生在聽了大家的反饋後有些釋然，也決定用一些方式去和患者家屬聯繫並表達自己的追思，醫院是一個不斷面臨生離死別的地方，不僅僅是家屬們，醫生也在這其中體會著痛苦和哀傷，這些情緒需要得到恰當的處理和修複。
　　長達30分鐘的討論完畢，活動隨之進入被眾多成員評價為“很有意思”的現場還原環節。組長組織幾名成員扮演案例中的各個角色，如醫生、患者及患者家屬等，還原所談案例的現場情景。
　　活動最後一個環節，是案例提供者總結自己感受和所獲啟示。按照巴林特小組傳統規則，活動始終堅持“保密原則”，各成員離開小組後就不能傳播案例提供者所講的內容。
　　醫生學心理學知識利於溝通緩解矛盾
　　“醫師不可能輓救每位病人的生命，可病人卻抱著所有的希望前來求醫。這一對矛盾體的存在，需要醫患間有充分的溝通理解。然而很多醫師缺乏心理知識，面對病人的種種心理困擾常顯得束手無策。專業心理醫師本就人手不夠，加之對個體病人病情不甚瞭解，即便進行心理會診，效果也不盡如人意。 ”復旦大學精神衛生系主任、中山醫院心理科主任季建林教授坦言。
　　從這個意義上說，巴林特小組有助於提高醫護人員的心理素質，讓病人獲得“身心“雙重診療服務。同時，也能協助解決臨床實際問題並幫助醫師們舒緩職業壓力。
　　“整個培訓過程讓我對自己的情緒有了體驗，對在醫患溝通中的一些細節有了更多體會，這對今後在臨床上把握和處理醫患溝通很有幫助。 ”
　　“通過角色扮演和家庭塑像，讓我們學習換個角度看問題。其作用尤如四兩撥千斤，讓人如釋重負。 ”
　　醫生們的感想彰顯著小組的“療傷力”。巴林特小組有助於培養醫生敏銳的傾聽能力，傾聽來自不同個體對該案例的觀點，有助於醫生消除自身的盲點，發現新的視角，更容易識別問題所在，從而形成一種分析型的思維方式。陳華說，很多醫生在這裡感同身受地體會病人的問題，使醫生更加意識到自身對患者的影響，強化醫患之間的聯盟。
　　【醫院舉措】
　　■市一：
　　“整合醫學”全方位關懷患者
　　“我們正在探索‘整合醫學’的理念，要知道，‘人’是一個整體，人生病了來醫院，每位醫生只是從技術層面上解決他身體局部的痛苦，那我們能不能對病人的康復、預防做全方位的關懷，使其更回歸人的本性？”上海市第一人民醫院急診危重科主任洪江教授說。
　　洪江教授說，曾接診過一位21歲的安徽女患者，她從小被養父母撫養大，經濟條件不好，和男友感情也有危機，一時想不開喝了大劑量的農藥，被送來時已昏迷，醫護人員幫她進行了連續10多個小時的洗胃，聯合檢驗科、血液科、精神科等多個科室制定方案，並派專人看護她的病情變化，女病人神智漸漸恢復，情緒卻十分不穩定。於是醫院找來心理醫生，勸導她並且讓她的養父母、男友一起參與治療，就在前天，這位病人康復出院了。 “治療不是條條分割，而是將對病人心理關懷、精神護理等一起列入其康復計劃，且有預防性的措施，將矛盾降到最低點。 ”洪江教授說。
　　此外，市一南院也推出括安心輪椅、坐等取藥、護士長傾聽日、手術患者安全運轉等人性化服務。
　　■兒醫：
　　一次排隊可完成集中預約
　　為減少患者在醫院內無效流動和等待環節，縮短患者排隊時間，市兒童醫院成立了 “檢查預約中心”，在核磁共振、腦血流圖、腦電圖檢查項目上推行集中預約、分時預約；部分檢查報告集中查取；檢查註意事項當面告知、書面提醒等多項服務。
　　根據患兒年齡、病情特點，預約中心工作人員會統籌安排檢查項目和檢查時段，使家長“在一個窗口，一次排隊”就可完成多個檢查項目的預約安排。預約成功後，中心當場打印檢查預約單和註意事項告知單。檢查後3個工作日，即可到預約中心查取腦血流圖和腦電圖檢查報告。
　　■岳陽：
　　手術室里響起舒緩輕音樂
　　肛腸科的手術，大多患者是在局部麻醉的狀態下進行手術的。為緩解病人的緊張情緒，岳陽中西醫結合醫院肛腸科主任孫建華從家裡搬來了高級音響，其他醫生也將家中的舒緩音樂、經典音樂、輕音樂帶到了科里，護士長還特意做了一本歌曲目錄冊。當術前談話即將結束時，醫生會讓病人選擇手術室當天可放的音樂，患者通常會先一愣，然後目光里便流露出一些驚喜。手術當天，當患者走進放著自己喜歡或熟悉音樂的手術室時，原本沉重的步履也變得較前輕盈了不少。
　　“音樂手術室”運行一段時間後，醫護人員發現，患者術前的焦慮積分較之前降低了近三成，同時患者術後當天向醫生加要常規用量以外止痛藥的人數減少了30%左右。患者因為“音樂手術室”的出現，對醫務人員的滿意度和親切感都有明顯增加。
　　（原標題：拿什麼來拯救醫患信任危機）